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黄贤文:付出去的保险赔款,还能追回来吗?

发布日期:2020-03-19



案情回顾

一、保险合同成立

2016年1月8日,案外人陈某某作为被保险人向某保险公司投保并签订了《保险合同》,该合同于2016年1月9日成立并生效。陈某某的投保项目包括投保主险:平安福(1118),保险期间为终身,交费年限为30年,基本保险金额15万元,保险费2310元;附加长险:附加定期(735),保险期间为30年,交费年限为30年,基本保险金额为10万元,保险费450元。身故保险金受益人为本案被告叶某某,受益比例为100%。上述项目首期保险费合计为5461.21元,陈某某按约定缴纳了保险费。

二、保险事故发生及理赔

2017年12月4日,陈某某因“心源性猝死”死亡。随后被告叶某某向原告保险公司提出理赔申请。经保险公司审核后,保险公司作出理赔决定,理赔结果为:该保险单项下合计赔付人民币25万元,退还人民币23.70元。结案日期为2018年1月2日。2018年1月8日,保险公司通过银行转账方式付给叶某某250023.70元,注明用途为理赔款。

三、保险公司提起返还理赔款诉讼

保险公司在后续核查中发现,陈某某在投保前存在带病投保情形,遂与被告联系要求退赔事宜。2018年8月26日,原、被告双方达成协议:被告叶某某愿意分三期支付25万元给原告保险公司,第一期还款:在2018年8月30日前还款10万元;第二期还款:在2018年9月14日前还款5万元;第三期还款:在2018年11月16日前还款10万元。如果违反本协议将承担5万元违约金,违约方应赔偿守约方所有实际损失。2018年9月3日,被告叶某某委托律师向原告保险公司发送律师函:撤销于2018年8月26日签订的协议书。

由于叶某某未按协议书履行还款义务,保险公司遂向法院提起诉讼,要求被告叶某某按协议约定返还25万元理赔款,并承担违约金、利息及相关费用。




法院观点

一、投保人未履行如实告知义务

投保人陈某某在签订本案所涉保险合同时,在询问事项中没有将其在投保前曾患有气管疾病等并进行过手术治疗的情况向保险公司履行如实告知义务。鉴于被保险人陈某某在2015年7月21日的出院诊断中已明确所患疾病,在2016年1月8日订立本案所涉合同时,《人身保险投保书》第二项中健康告知询问事项第4项、5项、6项、8项涉及是否有进行过门诊、疾病治疗、手术——呼吸困难------肺结核时,陈某某均填写“否”。陈某某对未履行如实告知义务至少是存在重大过失的。其未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响,陈某某未履行前述事项的如实告知义务,应当属足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款的规定和保险合同中就如实告知义务的约定,保险公司享有就案涉保险合同的解除权。

二、保险人未行使合同解除权

但是,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定,保险公司的解除权最迟应当在保险合同成立之日起2年内(其起算时间为2016年1月9日)行使,但保险公司并未提交证据证明其在此期间内有解除该保险合同之意思表示或行为。保险公司未在解除期间行使解除权,则其解除权消灭。案涉保险合同未被解除的情况下,对双方仍具有约束力,双方应当按照案涉保险合同的约定享有和承担相应的权利和义务。陈某某与保险公司于2016年1月8日签订的保险合同,系双方真实意思之表示,其内容并不违反我国法律法规的禁止性规定,应为有效。该合同签订后,陈某某已按约定缴纳了保险费,履行了保险合同约定的向保险人缴纳保险费的义务。保险公司在被保险人发生该保险合同约定的保险事故后应当按照约定支付其指定的受益人相应的保险金。因此,叶某某与保险公司签订的《协议书》约定由叶某某返还保险公司已赔付的25万元的基础不存在,原告请求被告返还已赔付的保险金无事实和法律依据,法院不予支持。

三、保险人承担不利后果

判决如下:

一、驳回原告的诉讼请求。

二、本案受理费由原告承担。

【(2019)粤5322民初1591号】




以案说法

本案一审判决已出,原告保险公司依法提起了上诉,上诉结果尚不得而知。就一审判决中所涉及的相关法律问题,我们试着简要分析如下,以期与读者共同探讨。

一、未告知事项与保险事故的发生是否有必然的因果关系?

一审判决中,法院认定陈某某对未履行如实告知义务至少是存在重大过失的。其未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响,陈某某未履行前述事项的如实告知义务,应当属足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。

法院认为陈某某未履行如实告知义务属于重大过失,对于投保人因重大过失未履行如实告知义务,保险人可以行使解除权的前提条件为陈某某未履行如实告知事项与保险事故的发生之间存在必然的因果关系,即“患有气管疾病等并进行过手术治疗”必然会引起“心源性猝死”的后果。

《四川省高级人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的规定》第42条规定“保险法第十六条第四款规定的严重影响,是指未告知的事项与保险事故的发生有必然的因果关系。若保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起,可以认定该未告知的重大事项对保险事故的发生没有严重影响,保险人不能以投保人未告知为由解除保险合同”。

但通读判决书,一审判决对上述因果关系问题没有涉及。

二、如何正确适用二年的不可抗辩期间?

《中华人民共和国保险法》第十六条第3款规定“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。

这是法律明确规定的不可抗辩期间,是指自保险合同成立之日起满二年,保险合同即成为不可争议的法律文件,进入不可抗辩期间,保险人不得以投保人在订立合同时不履行如实告知义务为由主张解除合同。

本案中,一审法院正是以保险公司未在2016年1月9日起算的二年内行使解除权为由,认为陈某某与保险公司于2016年1月8日签订的保险合同仍然有效,保险公司应当按照约定支付其指定的受益人相应的保险金。

然而,对于这一观点,司法实务界却有不同看法。

2014年,《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释(三)》(征求意见稿)“第八条【两年不可抗辩期间的适用】 保险合同成立之日起两年内发生保险事故,投保人、被保险人或者受益人未依照保险法第二十一条的规定及时通知保险人,致使保险人根据保险法第十六条第二款解除保险合同时已超过保险合同成立后二年,被保险人、受益人以保险法第十六条第三款进行抗辩的,人民法院不予支持”。根据该条规定:

如果保险事故发生在保险合同成立二年后,则保险人不得以投保人在订立合同时不履行如实告知义务为由主张解除合同。

如果保险事故发生在保险合同成立后的二年期间内,哪怕被保险人或受益人在二年后申请理赔,如果存在解除事由,保险人是可以依法解除保险合同的。

但2015年,上述司法解释(三)正式颁布时,却删掉了该条规定。

南京中院的王静法官,在其2019年出版的《保险合同法注释书》中认为:保险事故发生在保险合同成立后二年期间内,被保险人或者受益人在二年后申请理赔,存在解除事由的,保险人可以依法解除保险合同。从《保险法》第十六条第三款条文文义上分析,“自合同成立之日起二年后发生保险事故”是不可抗辩制度适用的前提。王静法官的观点跟司法解释(三)(征求意见稿)的规定是一致的。

笔者认为:司法解释(三)(征求意见稿)关于二年不可抗辩期间适用的规定是较为合理的,比较好的解决了被保险人/受益人恶意在保险合同成立二年以后再向保险公司申请理赔的情况。但正式发布的司法解释(三)删掉了该条规定,未给司法实践作出明确规定。同时,也留有一个问题尚待解决:即如果保险事故发生在保险合同成立后的二年期间内,被保险人或受益人在二年后申请理赔,如果存在解除事由,保险人可以依法解除保险合同,但保险人应在什么期限内解除保险合同?

三、原被告之间达成的还款协议,是否受保险合同的影响?

2018年8月26日,原、被告双方达成了分三期返还保险理赔款的书面协议。2018年9月3日,被告叶某某委托律师向原告保险公司发送律师函:撤销于2018年8月26日签订的协议书。

《中华人民共和国合同法》第四十四条规定“依法成立的合同,自成立时生效”。第六十条规定“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”。

上述书面协议,现有证据不能证明存在《合同法》第五十二条规定的合同无效情形,所以不是无效合同。

《合同法》第五十四条规定了,存在“1、因重大误解订立的;2、在订立合同时显失公平的”或者“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同”等情形,当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销合同。

被告仅以书面通知的形式撤销了书面协议,并实际不予履行,显然不符合《合同法》的相关规定。

法院认为保险公司应当支付相应的保险金。因此,叶某某与保险公司签订的《协议书》约定由叶某某返还保险公司已赔付的25万元的基础不存在,原告请求被告返还已赔付的保险金无事实和法律依据,法院不予支持。一审判决回避了《合同法》对合同效力的相关规定,论证过程稍显单薄。

四、保险公司的理赔实务与法院判决的衔接问题

这个小标题显得有些过大,在这里想提示保险公司理赔部门注意的是:保险公司理赔时都是严格按法律规定和保险条款的约定,去审查保险事故是否符合理赔条件;但司法实践中,法院的判决,除了依据法律规定和保险合同约定以外,往往还会关注判决实际的社会效果,法官也是人,在遵从法律规则的同时,也会回应人心的诉求。

针对一审判决,原告已经上诉,我们会关注该案的二审结果,及时与大家分享。

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黄贤文,北京德和衡(上海)律师事务所高级合伙人律师,华东政法大学法律硕士。黄贤文律师擅长领域有银行、保险、资产管理、保理、融资租赁、财富传承及管理等,具备丰富从业经验。黄贤文律师曾先后在多家大型金融机构任职。

自执业以来,黄贤文律师已先后为平安银行股份有限公司、广发银行股份有限公司、瑞华健康保险股份有限公司、天安保险股份有限公司、交银金融租赁有限公司、爱建证券有限责任公司、华融天泽投资有限公司、陆家嘴国际信托有限公司、德仁融资租赁(上海)有限公司等数家金融单位及其他企事业单位提供常年法律顾问服务或专项法律服务。

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